Fafo-rapport om «ny» ALIS-ordning: Dette anbefaler forskerne

Fra mars 2017 ble det stilt krav om at alle leger som starter som fastlege, eller i annet pasientrettet arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, skal være spesialister i allmennmedisin eller allmennlege i spesialisering (ALIS). 

Og i mars 2019 ble en ny ordning for spesialistutdanning i allmennmedisin innført, med flere kriterier og anbefalte læringsmål som skal være oppfylt før en lege kan søke om å bli spesialist i allmennmedisin.

Samtidig fikk kommunene ansvaret for å tilrettelegge for at leger som er under spesialisering i allmennmedisin, skal kunne gjennomføre utdanningsløpet. 

I en ny rapport som offentliggjøres tirsdag, har forskningsstiftelsen Fafo på oppdrag fra kommunesektorens interesseorganisasjon KS, sett på erfaringer med innføringen og konsekvenser av ulike deler av den nye ordningen. Prosjektet er gjennomført i samarbeid med Nasjonalt senter for distriktsmedisin og Agenda Kaupang.

 

– Ikke ferdig gjennomtenkt

Rapporten «Spesialistutdanning i allmennmedisin – Nye roller og mer ansvar for kommunene» viser at alle de sentrale aktørene – ALIS i utdanningsløp, veiledere og kommunale helseledere – har strevd med å finne ut hvordan de skal tilpasse seg den nye ordningen for spesialistutdanning i allmennmedisin.

«Mange forteller at de har brukt mye tid på å finne ut av dette på egen hånd, og uttrykker frustrasjon over at ordningen tilsynelatende ble rullet ut i stor skala før den var ferdig gjennomtenkt og utviklet fra sentralt hold», skriver forskerne.

I rapporten har flere informanter brukt uttrykk som «føler at vi må finne opp hjulet selv», for å betegne situasjonen. 

– Det har vært en del oppstartvansker, men det har begynt å gli bedre etter hvert, sier forskningsleder Terje Olsen i Fafo til Dagens Medisin.

Aktuelt: KS: – Vi har ikke nok fastleger, vi trenger en ALIS-ordning som fungerer

 

Mye større rolle 

Formålet med følgestudien har vært å se på erfaringene når man har gått over til den nye ALIS-modellen som pålegger kommunene en mye større rolle som utdanningsinstitusjon enn tidligere, forteller Olsen. 

– Før var det mer slik at den enkelte lege fikset mye av dette selv. Nå er det et stort ansvar for helselederne i kommunene som skal tilrettelegge for disse utdanningsløpene, legger han til. 

Forskerne har sett både på erfaringer fra mindre kommuner, gjennom prosjektene ALIS Vest og ALIS Nord, og de har fulgt et utvalg av bykommuner. De har både sett på tall der det er relevant, og gjort intervjuer med helseledere, ALIS i utdanningsløp og veilederne som er involvert.

Med KS som oppdragsgiver har Fafo-forskerne sett mye på dette fra kommunenes side og på hvordan det slår ut for dem.

– Det er helt klart noen ekstra kostnader for kommunene, og ansvaret for ALIS krever en del oppfølging fra kommunene. Det at kommunen får mer ansvar er viktig her, det gjør noe med hele situasjonen, sier Olsen. 

Kommunene må gjøre mange tilpasninger, de får mer administrasjon og oppfølging overfor legene som går inn i ALIS-stillingene.

– Noen kommuner klarer det ganske fint og lager seg systemer for oppfølging. For andre blir det vanskelig å gjennomføre. Mange helseledere vi har snakket med, opplever at det tar mye tid og kapasitet, og at det er vanskelig å få den kontinuiteten i arbeidet som det forutsettes at kommunen skal ha, sier Olsen.

Han forklarer at både små og store kommuner kan ha utfordringer med dette. 

 

Problematisk for kommunen og ALIS

Selv om en del utfordringer har gått seg til med tiden, er det noen utfordringer for som vedvarer, fordi endringene som ble innført nok ikke var helt gjennomtenkt da man startet med den nye organiseringen, ifølge Olsen.

Blant annet kreves en tjenestetid på fem år, med såkalt åpen uselektert praksis i minimum to år og institusjonstjeneste i minst seks måneder.

– Kriteriet om to års åpen uselektert allmennpraksis, som gjelder for alle, også for legene som ikke er fastleger, byr på noen problemer som man kanskje ikke hadde tenkt gjennom, sier Olsen.

ALIS i fastlegejobb får dette automatisk som en del av jobben, mens ALIS med hovedjobb i sykehjem, legevakt og lignende må helt ut av sin hovedstilling i to år eller 50 prosent i fire år – i tillegg til seks måneders institusjonstjeneste – for å tilfredsstille kravet.

«Det betyr at kommunen må planlegge for at en ALIS i for eksempel sykehjem er ute av stillingen i halve spesialiseringsløpet. For ALIS er det utfordrende å finne egnet stilling i et fastlegekontor, og næringsdrift ser ut til å være lite egnet for storparten av dem. For kommunen er det en utfordring å finne kvalifiserte vikarer som kan ivareta eksempelvis sykehjem i ALIS sitt fravær», heter det i rapporten.

Fafo-forskerne anbefaler at regelverket og rammebetingelsene videreutvikles slik at de legger til rette for smidige ordninger.

 

– Forsterker rekrutteringsproblemene

I den nye modellen for spesialistutdanningen i allmennmedisin legges det opp til at mye av læringen skal skje gjennom veiledning. En annen vedvarende utfordring er knyttet til kravet om at ALIS-veileder må være spesialist i allmennmedisin, forklarer Olsen.

Med de store utfordringene i fastlegeordningen blir det vanskeligere å finne disse spesialistene, og i mange av case-kommunene, særlige i distriktene, er det ikke spesialister i allmennmedisin på alle legekontor, og noen steder ikke i hele kommunen, kommer det frem i rapporten.

«Uten godkjent veiledning kan ikke kommunen tilby spesialistutdanning, og kan dermed ikke ansette ALIS. Dette forsterker rekrutteringsproblemene og blir en ond sirkel. Sett i lys av dette, er det behov for å vurdere om kravet til at veileder for ALIS må være spesialist i allmennmedisin er for strengt. Mange kommuner har erfarne allmennleger som ikke er spesialister i allmennmedisin, men som trolig svært godt kan fylle rollen som veileder», skriver forskerne i rapporten. 

Også regjeringens ekspertutvalg for gjennomgang av allmennlegetjenesten, som leverte sin delrapport i desember, pekte på at dette kravet kan være for strengt i dagens situasjon.

Utvalget tok til orde for at kommunene i større grad gis ansvar for å vurdere hvilke allmennleger som har tilstrekkelig kompetanse til å veilede ALIS.

Dette forslaget støtter Fafo-forskerne, men understreker at helsemyndighetene bør følge med på utviklingen så ikke kommunene firer for mye på kravene.

– Da man etablerte ordningen tror vi grunnmodellen var tenkt ut ifra var at veileder tilhørte samme legekontor eller i hvert fall var i samme kommune. Men i små kommuner kan det være vanskelig, enkelte har ikke nødvendigvis tilgang på kvalifisert veileder, sier Olsen.

– Det kan være verdt å tenke gjennom om kanskje man kan lage en slags veileder-pool for der mindre kommuner kan utveksle veiledere for å få det til å flyte bedre, legger han til.

 

Må ta høyde for at folk flytter på seg

Olsen trekker frem nok en utfordring som fortsatt er relevant, nemlig at grunnmodellen er lagt opp ut ifra en tanke om at en ALIS blir ansatt på et legekontor, jobber praksisen sin og tar utdanningen sin på ett sted og så ender opp med spesialistgodkjenning.

I det virkelige liv er det noe som flytter på seg underveis i spesialiseringsløpet.  

– I arbeidet med rapporten har vi telt opp dette, og sett at det er en god del brudd i ALIS-løpet fordi folk bytter jobber og flytter på seg.

En del av læringsmålene er såkalte modningsmål. Når ALIS bytter arbeidssted og flytter på seg, bytter de gjerne også veileder og kommunikasjonen mellom systemene går ikke like greit, forteller forskningslederen.

– Vi er opptatt av hvordan man skal sikre at informasjonen flyter på en god måte, sånn at man ikke må «begynne på nytt» med noen av læringsmålene. Det er ganske mange mål man skal vurderes på og løp man skal fullføre.

– En av våre anbefalinger er at man i utdanningsløpet tar høyde for at folk kan bytte jobb og at endringer skjer underveis.

 

Krever tilpasninger

Forskningsleder Olsen påpeker at utfordringene de belyser i rapporten er ting som det er mulig å rette opp.

– Vi antar at også disse utfordringene kommer til å gå seg til, men det krever litt gjennomtenkning og tilpasninger. Vi håper at vi har bidratt med noe positivt i denne forstand.

De fleste ALIS som forskerne har intervjuet i følgeforskningen, er stort sett fornøyd med opplegget for spesialistutdanningen, herunder individuell veiledning, supervisjon, gruppeveiledning og kurs. Særlig er det mange som framhever at de er fornøyde med den individuelle veiledningen, ifølge rapporten.

– Har du noen tanker om betydningen av ALIS-ordningen og de utfordringene dere peker på når det gjelder dagens situasjon med rekrutteringsproblemer til fastlegeordningen? 

– Jeg tenker at hele ordningen med de nye ALIS-stillingene skulle bidra til å gjøre det mer attraktivt å bli allmennlege. Intensjonene er bra, men det kan nok hende at det er andre sider ved fastlegeordningen i dag som overskygger de gode intensjonene som ALIS-ordningen har, svarer forskningsleder Olsen og fortsetter: 

– Ordningen er antagelig veldig bra, men den har hatt noen innkjøringsproblemer og den er fortsatt under utvikling. Jeg tror vi må se på det som en ordning som skal videreutvikles, og som på sikt kommer til å bli veldig bra.